ใบรับรองแพทย์เป็นเอกสารที่คลินิกออกบ่อยแต่มักจัดการแย่ที่สุด เพราะเป็นงานที่ดูเล็กจนไม่มีใครคิดจะทำให้เป็นระบบ
รูปแบบที่พบทั่วไปคือมีไฟล์ Word เป็นแม่แบบ แล้วพิมพ์แก้ชื่อคนไข้ทุกครั้ง ซึ่งใช้ได้แต่มีต้นทุนที่จ่ายทุกวัน
ปัญหาสามข้อของการพิมพ์ใหม่ทุกครั้ง
หนึ่ง — คีย์ข้อมูลซ้ำจากที่มีอยู่แล้ว ชื่อ นามสกุล เลขบัตร วันที่ตรวจ และการวินิจฉัย ทั้งหมดอยู่ในระบบแล้ว การพิมพ์ใหม่คือการเพิ่มโอกาสพิมพ์ผิดโดยไม่ได้อะไรกลับมา
สอง — ไม่มีสำเนาที่ผูกกับคนไข้ เมื่อมีคำถามภายหลังว่าคลินิกออกอะไรให้ใครไปเมื่อไหร่ จะตอบไม่ได้ หรือต้องไปค้นในโฟลเดอร์ที่ตั้งชื่อตามวันที่
สาม — เอกสารอาจไม่ตรงกับเวชระเบียน ข้อนี้เสี่ยงที่สุด เพราะถ้าเอกสารระบุอย่างหนึ่งแต่บันทึกในประวัติระบุอีกอย่าง เอกสารนั้นจะขัดกับหลักฐานของคลินิกเอง
ข้อมูลที่ควรมีในเอกสาร
รายการนี้เป็นแนวปฏิบัติทั่วไป ควรตรวจสอบรูปแบบที่ถูกต้องกับผู้ที่ดูแลด้านกฎระเบียบของสถานพยาบาลและกับหน่วยงานที่คนไข้จะนำเอกสารไปใช้ด้วย เพราะบางที่ต้องการรายละเอียดเฉพาะ
ส่วนของสถานพยาบาล
- ชื่อและที่อยู่ของคลินิกตามที่จดทะเบียน
- เลขที่ใบอนุญาตสถานพยาบาล
- ช่องทางติดต่อ
ส่วนของคนไข้
- ชื่อ–นามสกุล
- เลขประจำตัวประชาชนหรือเลขหนังสือเดินทาง
- อายุ
ส่วนของการตรวจ
- วันและเวลาที่ตรวจ
- อาการหรือสิ่งที่ตรวจพบ
- การวินิจฉัย
- ความเห็นของแพทย์ เช่น ระยะเวลาที่ควรพักหากมี
ส่วนของผู้ลงนาม
- ชื่อแพทย์ผู้ตรวจ
- เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ
- ลายมือชื่อ
- วันที่ออกเอกสาร
ส่วนของการอ้างอิง
- เลขที่เอกสาร ซึ่งเป็นข้อที่มักไม่มีและควรมี
ทำไมเลขที่เอกสารสำคัญ
เลขที่ที่เรียงต่อเนื่องทำให้สามอย่างเป็นไปได้
- ตรวจสอบย้อนกลับได้ เมื่อมีคนโทรมาถามถึงเอกสารฉบับหนึ่ง สามารถอ้างเลขที่แล้วเปิดดูได้ตรง
- รู้ว่ามีการออกเอกสารเท่าไหร่ในช่วงเวลาหนึ่ง ซึ่งเป็นข้อมูลควบคุมภายในที่มีประโยชน์
- ตรวจจับเอกสารปลอมได้ เพราะเอกสารที่อ้างเลขที่ซึ่งคลินิกไม่ได้ออกจะตรวจพบได้ทันที
ระบบควรออกเลขที่ให้อัตโนมัติ ไม่ใช่ให้คนเขียนเอง
ห้าข้อผิดพลาดที่พบบ่อย
1. วันที่ตรวจกับวันที่ออกเอกสารไม่ตรงกันโดยไม่ระบุ
เกิดเมื่อคนไข้กลับมาขอเอกสารในภายหลัง ซึ่งเป็นเรื่องปกติ แต่เอกสารต้องแยกสองวันนี้ให้ชัด ไม่ใช่ใส่วันเดียวแล้วปล่อยให้ตีความ
2. ระบุจำนวนวันพักเกินกว่าที่บันทึกไว้
มักเกิดจากการที่คนไข้ขอ วิธีที่ถูกคือระบุตามที่ประเมินทางการแพทย์และบันทึกเหตุผลไว้ในประวัติ เอกสารที่ระบุเกินกว่าบันทึกจะขัดกันเองและเป็นความเสี่ยงต่อผู้ลงนาม
3. การวินิจฉัยในเอกสารไม่ตรงกับในเวชระเบียน
เกิดจากการพิมพ์ใหม่โดยไม่เปิดดูประวัติ ป้องกันได้ด้วยการให้ระบบดึงข้อมูลมาให้ ไม่ใช่ให้คนพิมพ์ ถ้าใช้รหัสวินิจฉัยมาตรฐานไว้แล้วจะยิ่งลดโอกาสคลาดเคลื่อน ดู รหัส ICD-10 สำหรับคลินิกเอกชน
4. ไม่มีสำเนาเก็บไว้
หรือมีแต่เก็บแยกจากประวัติคนไข้ ทำให้ค้นไม่เจอตอนที่ต้องใช้
5. ให้พนักงานลงนามแทน
ไม่ควรเกิดขึ้นในทุกกรณี ผู้ลงนามต้องเป็นแพทย์ผู้ตรวจ ระบบควรกำหนดสิทธิ์ให้ชัดว่าใครออกเอกสารประเภทนี้ได้
สิ่งที่ระบบควรทำให้
- ดึงข้อมูลคนไข้และการวินิจฉัยจากประวัติมาให้อัตโนมัติ เหลือให้กรอกเฉพาะความเห็นของแพทย์
- ออกเลขที่เอกสารเรียงต่อเนื่อง
- เก็บสำเนาไว้ในเวชระเบียนของคนไข้ ไม่ใช่ในโฟลเดอร์แยก
- บันทึกว่าใครออก เมื่อไหร่
- มีแม่แบบหลายชนิด เพราะใบรับรองเพื่อลาป่วย เพื่อสมัครงาน และเพื่อประกอบการเคลม ต้องการรายละเอียดต่างกัน
- กำหนดสิทธิ์ว่าใครออกได้
- พิมพ์ซ้ำได้โดยไม่สร้างเลขที่ใหม่ เพราะคนไข้ทำหายเป็นเรื่องปกติ และการออกเลขใหม่จะทำให้ยอดเอกสารเพี้ยน
ข้อ 7 เป็นข้อที่ระบบส่วนใหญ่ทำผิด คือไม่แยกระหว่าง “ออกเอกสารใหม่” กับ “พิมพ์สำเนาของฉบับเดิม”
ตั้งค่าครั้งเดียวให้จบ
ก่อนเริ่มใช้ ให้เตรียมสี่อย่างให้ครบ เพราะเป็นข้อมูลที่ปรากฏบนเอกสารทุกฉบับ
- ชื่อและที่อยู่คลินิกตามที่จดทะเบียน ให้ตรงกับที่ใช้บนใบเสร็จ
- เลขที่ใบอนุญาตสถานพยาบาล
- ข้อมูลแพทย์แต่ละคนพร้อมเลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ
- โลโก้และรูปแบบเอกสารที่คลินิกต้องการ
ทำครั้งเดียวแล้วทุกฉบับหลังจากนั้นจะถูกต้องเหมือนกันหมด ซึ่งเป็นข้อดีที่ไฟล์ Word ให้ไม่ได้ เพราะไฟล์ Word มักถูกคัดลอกไปแก้แล้วเกิดหลายเวอร์ชันในคลินิกเดียว
สรุป
ใบรับรองแพทย์ไม่ควรเป็นงานพิมพ์ ควรเป็นงานกดสร้างจากข้อมูลที่บันทึกไว้แล้ว ประโยชน์ที่ได้ไม่ใช่แค่ความเร็ว แต่คือความสอดคล้องระหว่างเอกสารที่ออกไปกับหลักฐานที่คลินิกเก็บไว้
ดูวิธีสร้างใบรับรองแพทย์จากประวัติในระบบได้ที่คู่มือการใช้งาน หรืออ่านภาพรวมของระบบเวชระเบียนที่ ระบบ OPD ออนไลน์ คืออะไร
คำถามที่พบบ่อย
ใช้ไฟล์ Word เป็นแม่แบบแล้วพิมพ์แก้ทุกครั้งได้ไหม
ทำได้แต่มีปัญหาสามอย่าง หนึ่งคือต้องคีย์ข้อมูลคนไข้ซ้ำจากที่มีอยู่แล้ว ซึ่งเป็นจุดที่พิมพ์ผิด สองคือไม่มีสำเนาผูกกับเวชระเบียน จึงตอบไม่ได้ภายหลังว่าออกอะไรให้ใครไปแล้ว สามคือมีความเสี่ยงที่เนื้อหาในเอกสารจะไม่ตรงกับที่บันทึกไว้ในประวัติ
ต้องเก็บสำเนาใบรับรองแพทย์ไว้ไหม
ควรเก็บ และควรเก็บให้ผูกกับเวชระเบียนของคนไข้ ไม่ใช่เก็บแยกเป็นแฟ้มเอกสาร เพราะคำถามที่มักเกิดคือ "คลินิกออกใบรับรองให้คนนี้ไปเมื่อไหร่ เนื้อหาว่าอย่างไร" ซึ่งตอบได้เร็วเมื่อสำเนาอยู่ในประวัติของคนไข้คนนั้น
คนไข้ขอให้ระบุจำนวนวันหยุดมากกว่าที่ควร ควรทำอย่างไร
ระบุตามที่ประเมินทางการแพทย์เท่านั้น และบันทึกในเวชระเบียนว่าประเมินอย่างไร เอกสารที่ระบุเกินกว่าที่บันทึกไว้จะขัดกันเองและเป็นความเสี่ยงต่อผู้ลงนาม ถ้าคนไข้ยืนยัน ให้อธิบายว่าเอกสารต้องสอดคล้องกับสิ่งที่ตรวจพบ