บันทึกอาการและผลตรวจร่างกาย (S / O ของ SOAP)

สำหรับ: แพทย์ · ใช้เวลา: 2–5 นาที · สิทธิ์ที่ต้องมี: บทบาท แพทย์

ใช้เมื่อไหร่

ทุก visit หลังเปิด Visit และวัดสัญญาณชีพแล้ว

ต้องมีอะไรก่อนเริ่ม

• เปิด Visit ของวันนี้แล้ว (ดูคู่มือ เปิด Visit ใหม่จากคิว และบันทึกสัญญาณชีพ)
• ซักประวัติและตรวจร่างกายเสร็จ

ขั้นตอน

1. เลื่อนไปบล็อก S อาการ (HPI) ในเวชระเบียน

   

2. กรอกอาการสำคัญในช่อง ระบุอาการสำคัญ... — ใช้ปุ่ม เลือกชิป/พิมพ์ เลือกจากชิปที่มีก่อนพิมพ์เอง

   ชิปดีกว่าพิมพ์อิสระ เพราะอาการที่เลือกจากชิปนับเป็นสถิติย้อนหลังได้ ส่วนข้อความพิมพ์เองนับไม่ได้

3. กรอกบล็อก O ตรวจร่างกาย — ระบบใส่โครงไว้ให้ในช่องแล้ว: GA · HEENT · Lungs · Heart · Abdomen · Extremities เขียนตามระบบอวัยวะที่ตรวจจริง ระบบไหนไม่ได้ตรวจก็ไม่ต้องเขียน
4. ถ้าต้องเทียบกับครั้งก่อน กด อ่านย้อนหลัง เพื่อดู visit ก่อนหน้าโดยไม่ต้องออกจากหน้านี้

เช็คว่าทำสำเร็จ

• ข้อความใน S และ O ยังอยู่หลังรีเฟรชหน้า
• อ่านย้อนหลังแล้วเข้าใจว่าครั้งนี้เกิดอะไร โดยไม่ต้องถามคนเขียน

พลาดบ่อย

• พิมพ์อาการเป็นข้อความอิสระทุกครั้งแทนใช้ชิป → ทำสถิติอาการยอดนิยมไม่ได้ → เลือกชิปที่ตรงก่อน แล้วพิมพ์เสริมรายละเอียด
• เขียนสั้นเกินจนอ่านย้อนหลังไม่รู้เรื่อง เช่น test หรือ ปกติ → หมอคนถัดไปต้องซักประวัติใหม่ทั้งหมด → เขียนให้คนที่ไม่เคยเห็นคนไข้อ่านรู้เรื่อง
• เขียนความเห็นที่ไม่ควรให้คนไข้เห็น → ข้อความในบล็อกนี้พิมพ์ออกทาง พิมพ์/PDF ได้ → แยกบันทึกภายในออกจากเวชระเบียน

เกี่ยวข้องกับคู่มือ

• ก่อนหน้า: เปิด Visit ใหม่จากคิว และบันทึกสัญญาณชีพ
• ถัดไป: ลงวินิจฉัยด้วยรหัส ICD-10 (หลัก / รอง)